| 事項 | 申込者記入欄 |
| フリガナ | |
| 氏名 |
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| ローマ字 | |
| 住所 |
郵便番号＿＿＿＿＿＿
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| 電話番号 | |
| ファックス番号 | |
| E-メールアドレス | |
| 国籍 | |
| 性別 | |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 学歴 | |
| アラビア語自己評価 | 経験なし 初級 中級 上級 |
| 学習年数 | |
| アラビア語以外で話せる言語 | |
| 今までアラビア語講座を受けたことがありますか？ | なし ある（アラブ イスラーム学院） |
| アラビア語を話す友達がいますか？ | いる場合は氏名 |
| 希望する講座 | 昼間授業 夜間授業 |
| アラビア語を勉強したくなった動機 |
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| 希望日（丸をつける） | 月 火 水 木 金 土 日 |
| 希望時間 | |
| 添付書類 | （１）卒業証明書（２）身分証明書（写）（３）写真４枚（４）健康診断書 |
| 参照 | ４．平成１３年４月開講アラビア語講座プログラム |
| 保証金 | 合格決定後知らせる |